Det negative potensialet i kontinuitet

Helt på slutten av “Hvor og hvordan skal våre barn fødes?” ble betydningen av skala synliggjort, etter at statsviter Iver B. Neumann stilte et spørsmål fra sin plass i publikum. Han advarte om at politikere bruker informasjon om forholdet mellom antall brukere og antallet profesjonelle til å effektivisere, altså øke brukere per ansatt i en gitt kontekst. Neumann foreslår at dette kan bli en utilsiktet konsekvens av å forske på Caseload midwifery care, som nettopp gir slik informasjon. 

Jeg har tidligere reflektert over hvordan skalaen på fødselsomsorgen har økt. I et historisk perspektiv forholder hver jordmor seg til et større antall fødende enn før, i fragmenterte relasjoner. I tillegg forholder ikke fødende seg lenger til jordmødre som kjente individer i lokalsamfunnet, men i stedet til ukjente jordmødre, i et økende antall. Denne økningen i skala oppleves som fremmedgjøring. Innføringen av Caseload midwifery-modellen er et forsøk på å rette opp i denne ulempen ved at vi organiserer oss i store, folkerike samfunn. Modellen skal muliggjøre kontinuitet og varige relasjoner, uten å miste teknologiske fremskritt og fordelene ved storsamfunnets organisering. 

Det er interessant å se spesifikt på hva som ble presentert under foredraget fra Det Norske Videnskaps-Akademi, som nå er tilgjengelig på YouTube. Spørsmålet Neumann stilte var som han selv sa, ved 1:28:10, en “statsvitenskapelig kommentar” til “Cecilie Sommerstads feiring av Caseload-modellen.” 

Min Jordmor som forskningsprosjekt

Jordmor Cecilie Sommerstad ble presentert ved 32:50, som PhD-student i prosjektet Min Jordmor ved Drammen sykehus, i samarbeid med OsloMET. De forsker på kontinuitet i omsorg gjennom “caseload midwifery”-modellen for svangerskap-, fødsel- og barselsomsorg, i kontekst av sykehusfødsel. Sommerstad snakker likevel også om assistert hjemmefødsel, og mulighet for at dette kan inkluderes på sikt. Ved tidsmerke 43:28 sier hun noe som spiller direkte inn i skaladiskusjonen, fordi det handler om hvor mange mennesker en skal forholde seg til. Hun sier “Hjemmefødsel er dyrt gitt en-til-en, en jordmor passer på en gravid. Men i Caseload-modellen” der “en gruppe gravide passes på av en gruppe jordmødre, så kan det bli billigere for samfunnet.” Dette er beskrivende for hva Caseload Midwifery handler om, nemlig å muliggjøre kontinuitet i relasjon gjennom grupper. 

Sommerstad sier ikke noe mer oppsiktsvekkende i sitatet om hjemmefødsel enn at det er dyrt at hver enkelt bruker blir fulgt opp av én enkelt ansatt. Det er selvsagt, og det samme som at det vil være dyrt (og umulig) å gi hvert barn i Norge privatundervisning, mens det i teorien er billigere jo flere barn det kan være per lærer. Det vi må legge merke til er at både brukere og ansatte gjøres til en del av en gruppe først og fremst, og at dette handler om skala. 

I Norge startet den 2 år lange prøveperioden for Min Jordmor den 1. Mars 2025, sier Sommerstad. Så kommer hun inn på de konkrete tallene som viser til skalaen og skala-forholdene i prosjektet. 

Spesifikke tall

De ansattes grupper kalles for et team. Et team består av fire jordmødre. Teamet har fellesansvar for 160 kvinner i året, og hver enkelt ansatt har hovedansvar for 40 av disse kvinnenes fulle forløp. Fra brukernes perspektiv vil de si at hver av dem blir utdelt en “primærjordmor” samtidig som de danner en relasjon til de tre andre jordmødrene i teamet. Intensjonen er at den enkelte bruker alltid skal forholde seg til en av disse, også under fødselen. Dette er kontinuitet i relasjoner, og gjør at brukeren ikke må fortelle sin historie, preferanser og verdier igjen og igjen, ettersom de profesjonelle blir kjent med henne. Resultatene fra prøveperioden hittil har vist at 10% av kvinnene har født med jordmor utenfor teamet og prosjektet som sådan. Altså fikk 90% føde med en jordmor fra teamet sitt, og det kan dermed ikke gis som garanti. 

Det er to parallelle team i Min Jordmor-prosjektet i Drammen, altså åtte involverte jordmødre. Det er ikke åtte generelle stillinger som fylles av en rullerende stab, med altså de samme åtte, navngitte, individuelle ansatte. 

Caseload-modellen blir av Sommerstad presentert som løsningen på at kvinner ønsker mer omsorg og valgfrihet. Hun kaller det en innovativ måte å organisere på. Det kan inkludere kvinner i alle risikogrupper. Hun presenterer at modellen har vist gode resultater i forskning fra andre land, både for brukernes fornøydhet, de ansattes trivsel i arbeidet sitt og økonomien rundt. 

Kritikken

Neumann påpeker i sin kritiske kommentar til Sommerstad at den utforskningen forskningsgruppen hun er en del av driver med “vil gjøre ratioen jordmor-fødende til et helt avgjørende og veldig synlig styringsparameter for staten.” Han fortsetter med å si:

“Det er livsfarlige greier. Altså, hvis vi ser på hva som foregår i fengsler, skoler, alle mulige institusjoner, så er det slik at staten bruker den ratioen til å presse profesjonen det dreier seg om mest mulig. Din modell vil gjøre det parameteret så tydelig at man kan være helt så godt som sikker på at politikere vil prøve å presse  antall fødende per jordmor i det laget opp.”

Han kommer ikke med noen konkrete tall. Men vi kan se for oss at en politiker for eksempel kan foreslå at teamet ganges med to (8 jordmødre) og gruppen kvinner med tre (480 brukere), slik at det blir mer effektivt. Hvis det er tilfellet at politikere tenker slik som Neumann advarer om, så har de alt å tjene på at konklusjonene i forskningen ikke er konkrete på hvilke antallsbegrensninger og skala-forhold som må til for at modellen skal være suksessfull, eller i det hele tatt bestå som fenomen.  

Neumann fortsetter ved å påpeke at “man tar en profesjonsosiologisk sjanse hvis man stiller det (ratioen jordmor-fødende) til skue på den måten der. Det synes jeg kanskje dere bør snakke med en statsviter som spesialiserer seg på sykehusadministrasjon om, før dere gjør.” Dette er allerede for sent ettersom ratioen allerede er avslørt, men er likevel en viktig kommentar. 

Opplevelser for brukeren

Slik det er nå har den enkelte fødende rett på en-til-en omsorg i aktiv fødsel, men det er ikke et krav at denne omsorgen gis av samme ansatt. Vaktskifte er en selvsagt del av sykehusfødsel, både for ansatte og brukere. Det er heller ingen praksis om å bli kjent med jordmødrene man kan møte i fødsel, utenfor prosjektet Min Jordmor. 

En bruker i systemet slik det er nå trenger ikke å danne noen relasjoner, men kan få utøvet en tjeneste av noen som kun fyller en funksjon. Hvor stor staben av potensielle ansatte de kan måtte forholde seg til er ikke oppgitt. Vil man vite det må man selv undersøke hvor mange jordmødre som er ansatt på sykehuset man søker fødeplass til, og legge til eventuelt vikarer. Min Jordmor praktiseres i kontrast med et team av fire ansatte. Hver bruer vet størrelsen på konteksten de blir en del av. En bruker vil trolig ikke bli overveldet av å danne relasjon til fire jordmødre, men er tallet fire et nødvendig kriterium? Somerstad sier ikke noe slikt, og holder derfor mulighetene for endring åpen. 

Dersom de tenkte politikerne får oppskalere modellen ved å doble antallet ansatte og tredoble antall brukere vil hver bruker måtte danne åtte relasjoner, og det er en annerledes opplevelse enn å danne fire. Hvis dette så gjentar seg i påfølgende svangerskap, og at det er fire eller åtte ukjente jordmødre de skal bli kjent med, så øker belastningen på brukeren. Neumann antyder disse problemene, og jeg forestiller meg videre hvordan dette vil være fenomenologisk. 

Jeg tenker at jo bedre man kjenner noen, jo høyere er forventningene til dem og jo større er muligheten for opplevelse av svik. Dersom man har blitt kjent med åtte jordmødre, og likevel ikke får føde med en av dem, kan det være enda verre enn om man har blitt kjent med fire. 

I omsorgen slik den nå er organisert, kan brukere og ansatte oppleve seg skånet for dybdene i svik og skuffelse, ettersom de i utgangspunktene er ukjente mennesker for hverandre. Disse utfallene kan være utilsiktete ulemper av Caseload midwifery-modellen. 

Vi som er oppvokst i store samfunn er vant til å navigere blant ukjente, og vi må ikke undervurdere det negative potensialet av å forsøke å kompensere for dette. 

Til sist:

Jeg er takknemlig for at Neumann for å løfte frem skala. Han antyder den sleipe utnyttelsen av informasjon vil få negative konsekvenser for de som jobber. Jeg er i tillegg opptatt av hvordan det oppleves for brukeren. Problemstillingen aktualiserer nødvendigheten av å lese Leopold Kohr sine teorier, og reflektere videre over skalaens betydning for samfunn, system og individ. Det vil også være interessant å se på hvilke statsvitenskapelige teorier og modeller Neumann baserer sin kritikk på, og å koble dem opp mot Kohrs teoretisering.