Fødselsomsorgens oppskalering

Skala, altså størrelse og størrelsesforhold, er en av mine teoretiske hovedinteresser. At noe er lite eller stort er ikke bare et faktum, men har praktiske betydninger på måter som må observeres. Desto mer jeg har tenkt på skala, desto mer har det blitt som briller jeg ser alt gjennom. Jeg legger merke til utsagn og øyeblikk der det kan anvendes.

De siste månedene har jeg deltatt på to dagsseminarer om fødsel, spesifikt Fødselsfestivalen 2025 «Veien til fremtiden» arrangert av Cathrine Trulsvik, og «Respektfull omsorg og informert samtykke i fødselsomsorgen» arrangert av Fakultetet for helsevitenskap ved OsloMET, ved Ellen Blix og Eva Marie Flaathen. Det første ble avholdt den 24. Februar og den andre den 19. Mars. Det var to engasjerende opplevelser. I denne teksten skal jeg dele noen tanker om hvordan skala kan være et nyttig begrep for å forstå fødselsomsorgen, inspirert av hva jeg hørte på seminarene.

Skala som analytisk linse

Før jeg dro på Fødselsfestivalen hadde jeg lest Ida Blom sin bok "Den haarde dyst": fødsler og fødselshjelp gjennom 150 år utgitt i 1988. Jeg hadde også sendt inn noen spørsmål til arrangøren. De ble forståelig nok ikke direkte besvar, og det første av de gjengis her i en omarbeidet og utvidet form. Spørsmålets intensjon er å undersøke om skalaen på fødselshjelpen har økt, og dermed skapt de kvalitative endringene vi har sett igjennom tiden.

Ida Blom baserte «Den haarde Dyst» (1988) på etnolog Laila Grastvedts inndeling av fødselshjelpen i fire systemer. Det første systemet var eldgammelt og innebar hjemmefødsler med hjelpekoner, det andre systemet var hjemmefødsler med jordmor og i det tredje systemet tok institusjonsfødslene over for hjemmefødsel. På starten av 1970-tallet oppsto det fjerde systemet, der institusjonene ble sentralisert og fødslene ytterligere medikalisert. 

Da jeg så på systemene med skala som linse så jeg at det første systemet i realiteten var utallige små, adskilte systemer, over hele landet, basert på personlige relasjoner. Det andre systemet økte i skala ved at systemene ble mer sammenbundet da profesjonelle, utdannede jordmødre tok over omsorgen hjelpekonene hadde stått for. Fødselstangen kom mens hjemmefødsel var normen, men det overrasket meg at institusjonaliseringen skjedde før størsteparten av medikaliseringen av fødsel. Institusjonaliseringen handlet ikke først om å gjøre flere inngrep i fødselsprosessen, men om at boforholdene etter urbaniseringen ikke egnet seg for hjemmefødsel. Det var blitt for trangt og skittent i by-hjemmene. Skalaen på et vanlig hjem hadde minsket, og dette var en av grunnene til at hjemmefødsel og det andre systemet ble avløst av det tredje. På en institusjon kunne kvinnen få plass rundt seg, og rene, kontrollerte omgivelser. Det fjerde systemet ser jeg på som en økning i skala fra det tredje systemet, ved at de små fødeinstitusjonene gradvis blir lagt ned, mens færre, store og folkerike enheter består. Disse store enhetene skal ha tilgang på den teknologien og farmakologien som finnes. Alt i alt ser jeg de fire systemene som en gradvis oppskalering av fødselshjelpen.

Størrelse måles ikke bare fysisk, det kan også telles. Lite kan bety at det involverer få mennesker, og stort at det involverer mange mennesker. I små grupper ligger personlige relasjoner og oversikt lett tilgjengelig. I en stor gruppe kan det være mer variasjon i kunnskap, og effektiv fordeling av oppgaver, men på bekostning av muligheten for å ha en relasjon til hver enkelt i systemet. Skillet mellom en liten og en stor gruppe går nettopp der hvor det ikke lenger er mulig å kjenne alle, grunnet begrensninger i tid og kapasitet. Ved dette antallet overskrides den menneskelige skala. Hvordan kan vi konstruere skalaen i fødselsomsorgen slik at systemet, eller systemene, balanserer mellom personlige relasjoner, medisinsk ekspertise og effektivitet?

Årets festival het «Veien til fremtiden», og er fremtiden å forbedre det fjerde systemet (industrialisert, sentralisert og medikalisert sykehusfødsel), gå tilbake til tidligere system eller skape det femte? Hva vil isåfall det femte systemet være?

System og kritikk oppstår samtidig

Slik jeg ser det er vi fortsatt inne i det fjerde systemet for fødselshjelp, nesten 40 år etter Bloms utgivelse. I boken leste jeg at kritikken av institusjonalisert, medikalisert, effektivisert og sentralisert fødsel, oppsto parallelt med overgangen fra det tredje til det fjerde systemet. Det er alltids mange som tilsynelatende er fornøyd og ikke klager, men den kritikken som kom gikk ut på at omsorgen var for upersonlig, og at kvinnen opplevde seg som bare et tall eller en enhet i et større system med mange ukjente mennesker. Det som ble etterspurt var å bli sett som et unikt individ, og bli møtt med varm og personlig omsorg av kjente mennesker. Et annet aspekt av kritikken var medikaliseringen. Med medikaliseringen av fødsel kom patologiseringen, og opplevelsen av at fødselen og kroppen ble gjort sykelig. Et misnøye mot å bli utsatt for overmedikalisering oppsto også umiddelbart.

Den samme diagnosen og kritikken som jeg leste om i «Den haarde Dyst» hørte jeg uttalt på ulike måter i de to arrangementene jeg var på i år. Både upersonlig omsorg og overmedikalisering virker fortsatt å være definerende for fødselsomsorgen, og like fullt noe både helsepersonell og befolkningen kritiserer. Pasienter og ansatte tilpasser seg systemet på sin måte, men det oppleves ikke alltid godt. Intersubjektive opplevelser kan kategoriseres og beskrives gjennom kvalitativ forskning, og vi kan forutse at vil oppstå i neste generasjon også, dersom systemet har kontinuitet. Nyansene og observasjonene kritikken av det fjerde fødesystemet er bygget på, er utviklet gjennom et halvt århundre, men essensen er den samme. Slik jeg ser det er kritikken ikke en reaksjon på systemet, i stedet er det et utrykk for systemets beskaffenhet.

Både system og kritikk har intensivert gjennom 2020-tallet. Jeg anerkjenner intensjonen bak å forsøke opplæring, kompetanseheving og teknologisk innovasjon for å løse problemene, men den løsningen jeg har mest tro på er å bringe inn skala-variabelen og sette i gang en endring av skala. I et oppskalert system skal statistikk og tall ta over for, eller i det minste være utgangspunkt for, individuelle vurderinger. Jeg mener at dette gir utslag både i evidensbasert omsorg og i rutinebasert overmedikalisering. Slik jeg ser det har oppskaleringen som formål å gjøre omsorgen mer profesjonell og effektiv enn en-til-en omsorg. Det vil si at det er flere ansatte en pasient må forholde seg til, samtidig som de rullerer. Det er dette som oppleves som upersonlig omsorg, fordi varige relasjoner ikke formes og er stabile. Alt i alt, så mener jeg at både upersonlig omsorg og beslutninger tatt på bakgrunn av tall og statistikk, når dette resulterer i overmedikalisering, er nødvendige ulemper som følger fordelene ved storskalaorganisering. For å få bukt med ulempene må vi også være villig til å ofre fordelene, og tilpasse systemet, finansiering og forventninger til hva som er mulig å oppnå i et system basert på mindre enheter.

• Hvordan kan et system som oppskaleres for effektivitet, nedskalere til fordel for personlige relasjoner? Hvordan må finansieringsmodeller og ressursbruk endres for å ikke være til hinder for denne forandringen?

• På hvilken måte er overmedikaliseringen et resultat av oppskalering, og hvordan får man evidensbasert behandling i et småskalasystem?

• På hvilken måte er upersonlig omsorg et resultat av oppskalering?

Å se bakover og fremover samtidig

Kritikken mot systemet slik det ble fremstilt i 1988 ("Den haarde Dyst") er like gjeldende i dag. Det handler blant annet om ønsker om mer personlig omsorg, og en mer naturlig og ikke overmedikalisert fødsel. På Fødselsfestivalen ønsket jeg å spørre: Hvordan tenker dere at fødselsomsorgen ligger an med å endre seg basert på kritikken av det fjerde systemet? Spørsmålet var like relevant på seminaret om respektfull omsorg, og videre følger noen flere formuleringer.

• Jeg tenker at dagens trend om å ta tilbake hjemmefødsel med jordmor kan høres ut som en regress tilbake til de første og andre fødselssystem, men kan det også vise fremover mot et femte system? 

• Fremveksten av frifødsel og selvstendige, ufaglærte fødselsvitner oppleves kanskje som en regress tilbake til det første fødselssystemet, der kvinner fødte alene, med mannen sin eller med hjelpekoner (dagens fødselsvitner har begrenset handlingsrom, rolle og ansvar i forhold til hva hjelpekonene hadde). Frifødsel henter opp igjen autonomien til den fødende, og en uredd og naturlig holdning til graviditet og fødsel, fra det første systemet. Dette er holdninger og praksiser som har blitt gradvis redusert gjennom de etterfølgende systemene. Kan denne trenden vise vei inn i det femte systemet? 

• En måte å se på frifødsel er som en nedskalering av fødselssystemet. Frifødsel kan være en måte å ta steget ut fra et storskalasystem, og lage et lite system som bare gjelder vedkommende og hennes familie. Det er selvfølgelig mulig å analysere frifødsel på stor skala og gjennom statistikk, men dette står i kontrast til opplevelsen av å friføde. Frifødsel er en småskalaopplevelse, der en kun kan lene seg på seg selv, sin kropp og sin egen kunnskap.

• Under det andre systemet, hjemmefødsel med jordmor, tilkalte jordmoren ofte et par hjelpekoner under fødsel for å bistå. Minner dette om relasjonen mellom doula og jordmor den dag i dag? Hva er en doula i dagens system, når oppsto fenomenet og tror dere det vil bli regulert slik at de ikke lovlig kan støtte uassisterte fødsler? 

Mitt inntrykk etter arrangementene er at systemet har endret seg noe basert på kritikken. Det er noe mer variasjon i tilbudene i Norge enn en forenklet fremstilling av det fjerde systemet tilsier. Privatpraktiserende hjemmejordmødre fortsetter å ha sine egne små systemer der de tilbyr assisterte hjemmefødsler. Doula-fenomenet oppsto på 1990-tallet, og har brakt med seg mye. Eva Rose er en av Norges mest ettertraktede doulaer, og i begge arrangementene fremsatte hun sine skarpe observasjoner og kritikk, til forsvar for fødende og nyfødte. Min Fødsel et et firma for svangerskapsoppfølging og hjemmefødsel. Jeg anser de som en småskala-enhet, som fungerer både parallelt, og i samarbeid med, de store, offentlige sykehusinstitusjonene. Min Fødsel valgte å starte da ABC-enheten ved Ullevål sykehus ble lagt ned grunnet lav lønnsomhet. Luna på Bærum sykehus har oppstått gjennom intern ressursfordeling på sykehuset, for å tilby mest mulig umedisinerte og uforstyrrede fødsler. Min Jordmor har startet sin prøveperiode på Drammen sykehus, etter en småskala-modell der kvinner får omsorg av de samme jordmødrene gjennom graviditet og fødsel. Dette kalles Caseload Midwifery Care.

Obstetrisk vold og objektivisering av mennesker:

Carina Vedeler presenterte om obstetrisk vold på begge arrangementene, og det var henholdsvis andre og tredje gang jeg så henne presentere om det, da jeg også fulgte hennes doktorgradsdisputas på stream. Jeg hørte henne fortelle at det finnes mange kategorier vold som fødende kan oppleve å bli utsatt for av jordmødre og fødselsleger. Jeg hørte at voldsbegrepet viser til oferets opplevelse, og kan omfatte både intensjonelle og systemstyrte handlinger gjort mot dem.

Ettersom en del helsepersonell går i et berettiget selvforsvar i møte med beskyldninger om vold, så ønsket jeg å spørre om «iatrogen skade» er et begrep som kan peke på skaden ofret opplever, samtidig som det bidra til dialog. Det er kanskje enklere å forsone seg med at det man har utført har påført pasienten en fysisk og psykisk iatrogen skade, enn det er å forholde seg til at man har utført vold som har påført pasienten fysisk og psykisk skade. Dersom en god del av det som oppleves som obstetrisk vold ikke har en intensjon bak seg, men er et resultat av systemets oppbygning, så må vi også stille spørsmål om hvordan storskalaorganisering er vold. Det oppstår selvfølgelig vold i småskalasystemer også, og vi må forstå hvilken type vold skalaen legger mulighetsbetingelser for, mener jeg.

Vedeler understøtter sine presentasjoner med filosofene Marta Nussbaum om objektivisering, og Martin Buber om forskjellen mellom en Jeg-Du og en Jeg-det relasjon. Videre følger et bilde av hennes PowerPoint som jeg tok på Fødselsfestivalen. På dette bildet står kjennetegnene på en objektivisering av mennesker og det er som følger: «Instrumentalisering, nektelse av autonomi, passivisere, utskiftbar, eierskap, nektelse av subjektivitet, reduksjon til kropp, taushet og redusert til utseende»

Jeg ser objektivering og relasjonsmuligheter i et skala-perspektiv. Informert av Leopold Kohr ser jeg at det er en en grunnleggende, uungåelig objektivering (det Kohr refererer til som «become subject») av mennesker i storskalasystemer og massesamfunn. Slik jeg ser det kommer en objektivisering med konkret innhold, basert på fordommer eller mangel på kunnskap, i tillegg til denne grunnleggende objektiviseringen. I en storskalasystem står valget mellom enkel eller dobbel objektivisering. For at det skal bli mulig å møtes som subjekter, må skalaen legge til rette for det, enten ved at det oppstår mindre systemer innad i systemet, eller ved at hele systemet deles opp i enheter med menneskelig skala. Min Jordmor, med sin Caseload Midwifery Care, fjerner praksiser basert på at mennesker er utskiftbare ved å sørge for at det er de samme individuelle jordmødrene som følger kvinnen. Dette er en nedskalering som fjerner utskiftbarhet, et av kjennetegnene på objektivisering av mennesker, og praktiserer en mild form for uerstattelighet og kontinuitet i stedet.

En Jeg-Du relasjon er å møte en annen med full åpenhet for at deres bevissthet er like tilstedeværende for dem, som min er for meg. Relasjonsformen innebærer å møtes i en visshet om at vi aldri egentlig kan møtes. Å gå inn i en Jeg-Det relasjon er å se den andre som sine ytre kjennetegn, og begrense den andre, og dermed også seg selv, til noe spesifikt.

Et Jeg-Du møte er en interaksjon mellom to individer. Det er et småskalafenomen som gjelder få, alltid bare to av gangen. Jeg-Det relasjonen kan forekomme mellom to individer, men det kan oppskaleres uten antalsbegrensning, tenker jeg. Dermed kan jeg ha en Jeg-Det relasjon til en gruppe på tusen mennesker samtidig, mens en Jeg-Du alltid vil trekke meg tilbake til småskalaen, selv i en folkemengde.

Det å gå inn i en Jeg-Du relasjon, i kontrast til en Jeg-Det relasjon, krever ikke bare intensjon, men også tid og ressurser. Relasjonen må oppstå til en og en av gangen, ikke til en gruppe. Hvor mange slike menneskemater man kan ha i løpet av en dag begrenses av mulighetsbetingelsene i tid og rom. Det er selvfølgelig nyttig å bli bevisstgjort forskjellen, men for å kunne sette det ut i praksis, så må systemene man opererer innenfor være på den menneskelige skala. Med en gang systemet gjelder flere enn det, så vil alltid en andel av relasjonene være Jeg-Det-preget. Dette minner meg igjen om hvor viktig det er å bli bevist hvilken skala våre systemer og arbeidsplasser har, og hva vi kan gjøre for å konstruere en skala som gir menneskets subjektivitet, automoni og egenverdi bedre mulighetsbetingelser for å blomstre.

Konklusjon:

I denne teksten har jeg forsøkt å vise hvordan skala er en oversett, men avgjørende dimensjon i fødselsomsorgens historie, struktur og nåtidige utfordringer. Skala er ikke bare et spørsmål om størrelse, men også om antallet mennesker innenfor gitte rammer, og om hvilke former for relasjoner, vurderinger og beslutninger som i det hele tatt er mulige gitt dette antallet. Det finnes ikke én uproblematisk skala, men det finnes en menneskelig skala, som muliggjør Jeg-Du-relasjoner, individuell oppfølging og rom for subjektivitet og autonomi.

Ved å lese Ida Bloms beskrivelse av fire fødselssystemer gjennom et skalaperspektiv, ser vi et historisk mønster av gradvis oppskalering, og hvordan dette mønsteret har vært med på å forme både omsorgens form og dens kritikk. Fremveksten av hjemmefødsler, frifødsel, Caseload Midwifery Care og doulaer kan forstås som nedskalering – småskala kontekster i det store  – for å møte behovene som ikke lar seg oppfylle innenfor det fjerde systemets oppskaleringsstrategier. Disse alternativene representerer derfor ikke nødvendigvis en nostalgisk tilbakevending, men potensielt konturene av et femte system, der erfaringer kokes ned til en bevisstheten om intensjonell skalering.

Skalatenkning åpner for at fremtidens fødselsomsorg kan organiseres gjennom antallsbegrensning, oppdeling og positiv fragmentering. Det innebærer å erkjenne grensene for effektivisering og standardisering, og i stedet spørre: Hva blir mulig – og hva går tapt – når systemet blir så lite at vi alle kan se hverandre helt tydelig?